フォームによる参加アンケート | スタチン系薬剤に関する薬剤疫学研究

フォームによる参加アンケート

A．いずれか１つを選択してください。
1または2の場合は、後日JSS事務局より電話でご連絡させていただきます。

1.研究に参加する方向で考えたい。
2.興味があるので話を聞いてみたい。
3.現時点では、研究への参加は難しい。
※調査票や研究実施計画書を検討したい場合には、1または2を選択して、下記の自由記載欄にその旨をご記入ください。

B.ご連絡先をご記入ください。
参加が難しい（Ａ-3の）場合も、ご担当者氏名とご所属はご記入ください。

ご担当者氏名 ※必須
病院名・部署 ※必須
メールアドレス ※必須
TEL※必須
FAX
なお、ご連絡を差し上げるに当たり、ご都合のよい曜日・時間帯、ご希望の日時、その他ご希望などございましたら以下にお書きください。
自由記入欄

※SSL(Secure Sockets Layer)暗号化通信方式を採用しております。